소장이식

소장이식 수술

소장 이식은 선천성단장증후군 뿐만 아니라 선천성장무공증, 괴사성 장염, 장간막 혈전증, 크론씨병, 장운동실조증, 장무신경절증, 위장관종양 및 재발성장유착증 등으로 인하여 대량위장관절제술을 받아 단장증후군 상태로 입으로 먹어서는 정상적인 영양상태를 유지할 수 없는 상태나 장기능부전증이 있을 때에 시술됩니다. 단장증후군의 경우 정맥영양법으로 생명을 유지할 수는 있으나 활동의 제약이 많고, 장기간 투여시 주사투여경로 문제와 간기능 부전 등의 합병증으로 무한정 계속할 수 없는 제약이 따르며, 마음껏 먹을 수 조차 없습니다. 따라서 소장 이식만이 진정한 치료법일 수 밖에 없습니다. 소장 이식은 1990년대에 이르러 비로소 환자에게 본격적으로 시술되기 시작하였고, 몇 년 전까지만 해도 1년 생존율이 45% 밖에 되지 않았으나 최근의 성적은 1년 생존율이 80%이상일 정도로 발전되면서 2001년부터는 미국의 경우 표준 치료법으로 인정되고 미국 전 지역에서 보험 급여가 인정되는 단계에 이르렀습니다.

지금까지 전 세계적으로는 900예 이상이 시술되었고, 우리나라는 성인의 경우 서울성모병원에서 2004년 4월 9일 처음 성공한 이후 2005년7월 29일 3세 소아에서도 성공하여 현재까지 2명 모두 정상적으로 먹으면서 생활하고 있습니다. 소장이식은 이식 후 면역반응이 강하며, 이식 장기가 대변과 접하고 있는 까닭에 감염에 대한 위험도가 높고, 소장 전체가 뱀처럼 항상 움직이며 꼬이거나 혈류 장애를 일으키는 등의 어려움으로 기술적으로도 해결하여야 할 난제가 많아 이식 후에도 이식장기 관리에 특별히 정성을 쏟아야 하는 등의 어려운 점들로 인하여 발전이 지연되었으나 최근의 집중된 경험과 신약제 개발에 힘입어 표준 치료법으로 점차 보편화되었습니다.

위장관 결손이 있어도 대장은 이식 대상이 아니며 영양소를 흡수하는 곳인 소장만이 이식을 하게 됩니다. 경우에 따라 장기간의 정맥영양법에 의한 간기능 부전증이 있는 경우 소장-간 동시이식도 가능하며, 위장관 전체나 간, 췌장, 신장 등도 필요에 따라 함께 이식하는 다장기이식을 하는 등 세가지 유형으로 시행되지만 우선적으로 소장 이식의 경험이 충분히 축적된 후에 시도할 수 있습니다.

소장이식 수술의 특징

1) 이식시 반드시 정맥영양공급용 혈관로가 확보되어야 합니다.
소장은 성공적인 이식 후에도 이식된 소장의 영양소 흡수가 정상화되기 까지 적어도 1개월 이상 정맥영양지원이 반드시 필요합니다. 따라서 소장이식의 적응증은 위에서 열거한 각종의 단장증후군뿐만 아니라 가능한 영양공급용 정맥로 숫자가 절반정도 되면(6개 중 3개가 못쓰게 되면) 서둘러 이식을 하여야 합니다.

2) 이식시에는 경피적으로 일시적인 공장급식관을 설치합니다.
소장이식 대상환자 중에는 전혀 먹어보지 못하여 아무리 먹이려 해도 안먹는 사람도 있으며, 면역억제제 중에는 초기 며칠간은 주사로 투여하나 빠른 시간 내에 먹여야 하므로 입으로가 아니면 급식관으로 라도 우선 먹여야 할 필요가 있기 때문입니다. 또한 소장이식편을 통하여 영양소가 일부라도 공급되어야 이식 소장의 점막이 활성화 되어 장내세균이 체내로 침입하여 패혈증을 일으키는 것을 방지할 수 있으므로 급식관을 이용하게 됩니다.

3) 반드시 일시적으로 장루 조성술을 하여야 합니다.
소장이식은 다른 장기이식과는 달리 이식편의 상태를 감시할 도구가 전혀 없습니다. 따라서 이식된 소장의 상태를 추적하려면 이식소장의 한쪽 끝을 장루로 만들어 눈으로 직접 이식된 소장을 보거나 수시로 내시경을 하여 이식소장의 내면을 관찰하고 조직을 뜯어 현미경으로 조직 상태를 파악하여야 합니다. 거부반응이 일어나면 이식 소장의 점막층은 파괴되며, 장내 세균이 바로 체내로 침입하여 치사율이 높은 패혈증을 일으키므로 조기에 발견하고 치료하거나 절제하여야 환자의 생명을 보전할 수있습니다. 이식후 2주간은 주3회, 그 다음은 주 2회, 다음은 주1회로 장루를 통한 내시경적 관찰 및 조직검사를 시행하며 서둘러 조직소견을 판독하여 치료에 반영하는 것이 절대적으로 필요합니다. 장루는 이식후 대개 1년이 경과한 후 안정되면 복원합니다.

4) 식사요법이 중요합니다.
특히 소아의 경우 태어나서 한번도 제대로 먹어본 경험이 없는 아이가 대부분이어서 맛을 모르며, 먹은 후 받았던 고통의 기억 등이 은연중에 남아 먹으려 들지 않으므로 처음부터 먹는 것을 가르쳐야 합니다. 성인에서도 오랫동안 식사를 억제한 경우가 대부분이어서 막상 먹으려 해도 잘 못 먹으며, 맛을 잘 모를 뿐더러 면역억제제는 입맛을 더욱 떨어트리는 작용을 하여 상황을 어렵게 만듭니다. 소장 이식 후에는 이식소장 장간막의 림프관이 모두 절단되므로 기름기를 먹으면 지방 흡수장애가 있어서 설사가 심해지며, 흡수된 지방의 일부는 절단된 림프관을 통하여 복강에 흘러 들어 림프성 복수가 차올라 곤란하므로 이식 후 적어도 6개월까지는 저지방식을 하여야 합니다.

생체 소장이식 (Living Donor Small Bowel Transplanlation)

소장은 우리가 먹은 음식 중 수분과 영양소를 흡수하는 곳이지만 그 부위에 따라 기능에 차이가 있습니다. 즉 상부인 공장은 대부분의 영양소를 흡수하지만 수분은 오히려 내 쏟는 입장에 있으며, 반면에 하부인 회장은 수분을 주로 흡수하면서 담즙산 및 일부 영양소만 흡수하고 있습니다. 성인의 소장은 약 5미터 가량 되지만 절반만 가지면 여기에서 흡수되는 영양소 만으로도 일상생활에는 지장이 없다고 하여 생체에서 소장의 일부를 떼어내어 이식에 사용할 수 있으며, 이것으로도 단장증 환자에게는 기능을 회복할만한 길이가 될 수 있습니다. 다만 소장과 연결된 장간막 혈관 구조의 특성으로 인하여 아무 부위나 떼어낼 수 없으며, 떼어낸 후의 제공자도 자신의 영양상태 유지를 위하여 공장, 회장의 기능을 다 가질 필요가 있으므로 현실적으로는 회장 말단부 약 10 cm를 남겨두고 그 상부의 회장 1-2 미터 가량을 이식에 이용하게 됩니다.

소장 이식은 감염 위험도에 특히 주의하여야 하므로 이식 전에 소장을 청결하게 준비하여야 하며, 이러한 의미에서 수술 예정 날자를 미리 정하여 시행할 수 있는 생체 소장이식이 더욱 유리하며, 조직적합항원 결과도 미리 알 수 있어서 더욱 적절한 공여자를 선택할 수 있어서 면역 반응이 강한 소장이식에는 유리합니다. 그러나 이식 수혜자의 상황이 부분소장이식으로 곤란한 경우에는 생체이식을 할 수는 없는 것입니다. 예를 들어 수혜자가 대장이 전혀 없거나 공장도 전혀 없는 등 회장 일부 이식 만으로 영양상태를 유지하기 곤란한 경우에는 생체이식처럼 회장일부만으로는 영양상태를 유지할 수 없기 때문에 소장 전체를 이식할 수 있는 뇌사자 장기이식을 하는 수밖에 없습니다.

이식을 위하여 채취한 소장이식편의 장간막 동-정맥은 직경이 상당히 가느다란 크기이며, 이식 후에도 문합한 혈관이 장운동과 함께 계속 움직이는 특성으로 인하여 혈관 문합시 특별한 조치가 필요하며, 대체로 수술용 현미경을 이용한 미세혈관문합술을 하게 됩니다.

정상적인 소장을 가진 개복수술을 한 적이 없는 사람이 좋습니다. 장유착증은 이식 후에도 커다란 문제가 될 수 있기 때문입니다.

수술 전 검사

일반적인 장기이식 전 정밀검사와 더불어 위장관촬영과 장간막동정맥 상태를 파악하기위한 위장관혈관촬영이 필요합니다. 검사 비용은 약 200만원 정도의 경비가 소요됩니다.

수술 방법

수혜자의 잔여위장관 상황에 따라 채취하는 소장의 길이가 다르지만 회장 말단부를 회맹판으로부터 약 10 cm 가량 남기고 그 상부로 회장을 1-2 m 정도 이용합니다, 소장 전체의 길이는 성인에서 약 5 m이므로 절제 후 제공자의 위장관기능에는 별 무리가 없습니다.

수술 후 경과

전신마취하 개복을 하게 되며, 개복창은 복부 중간에서 우측으로 치우쳐서 약 15 cm정도 절개합니다. 수술 시간은 약3시간 정도 소요되며, 수혈은 대개 필요 없으며, 절제 후 바로 문합하므로 일반적인 소장절제술 후 식사과정과 동일한 경과로 회복하여 3일째부터 먹으며, 1-2주 사이에 퇴원합니다. 사람에 따라 수술 후 약간의 묽은 변을 볼 수 있으나 적절한 약제 투여로 큰 어려움은 없습니다. 합병증이나 후유증은 일반적인 소장절제술과 다름이 없으며, 곧 정상생활로 복귀할 수 있습니다.

소장수혜자
여러 질환에 의하여 수술 후 발생한 단장증후군이나 위장관 기능이 부전상태인 모든 환자가 대상이 되며, 특히 복부 암으로 수술 받은 사람은 원인 질환에 따라 차이가 있으나 근치적인 암수술 후 재발 위험 기간인 3-5년은 경과한 후 시행함이 원칙입니다.

소장이식 적응증

단장증후군 환자는 대부분 정맥영양법으로 영양상태를 유지하게 되는데, 이 때 유의할 점은 다음과 같습니다

  • 반복되는 정맥로 감염으로 3개 이상의 혈관이 못쓰게 된 때
  • 장기적인 정맥영양법으로 간기능의 장애가 왔을 때
  • 여러 조건에 의하여 정맥영양법에 적응치 못하고 상태유지가 어려운 때

이식을 결정하게 되지만 이식성적이 향상됨에 따라 점점 더 이식적응증을 조기에 설정하여 빨리 정상적인 식사생활을 할 수 있도록 하는 추세입니다. 역설적으로 이식수술 후 적어도 6개월 이상 사용 가능한 중심정맥로가 확보된 상태에서 이식이 가능합니다.

수술 방법

수혜자 위장관 중에서 기능이 의심스러운 부분은 모두 반드시 절제한 후 이식하여야 하는데 기능이 나쁜 장관에서는 항상 세균이 번식하여 패혈증 발생의 소인이 되기 때문입니다. 대장은 문제점이 많아 이식하지 않으며, 소장 만을 이식합니다.
개복 후 의심스런 장관을 절제하고, 이식에 사용 가능한 건강한 동정맥을 확보한 후 이식할 소장이 들어가야 할 부위에서 위장관을 절단하여 이 중간에 이식 소장을 삽입하게 됩니다. 이식편 상장간막동정맥을 적절한 혈관에 문합하게 되는데 대부분의 경우 현미경수술을 원칙으로 합니다. 이식소장의 선단부는 수혜자의 상부장관 잔여부분과 바로 이으며, 후단부는 수혜자 하부장관의 시작부위와 T-자형으로 이어 열린 한쪽 끝을 장루로 만들므로 이식 후 먹은 음식물의 일부는 항문으로 내려가고 일부는 장루로 배설하게 됩니다. 이와 동시에 복벽에 만든 위루를 통하여 급식용튜브를 공장에 까지 이르게 하여 이식후 조기급식을 할 수 있도록 장치한 후 수술창을 닫습니다.
장간막동정맥의 현미경수술이 포함되어 수술시간은 대략 8시간 정도 소요됩니다.

수술 후 경과

수술 후에는 격리된 무균적 중환자실에서 3일간 머무르며, 이 때부터 부분적으로 경구로 식이를 시작하면서 튜브식과 정맥영양법을 동시에 진행합니다. 그 후 이식병동으로 이실하여 처음에는 찌꺼기가 없는 액상 유동식을, 죽 등 살균된 유동식으로 진전하나 저지방식으로 합니다. 위장관패혈증을 방지하기 위하여 글루타민과 초유, 그리고 글루타민이 함유된 면역형 정맥영양법을 병용합니다.

면역억제제는 이식 후 3일간 정맥투여하며, 다음부터는 입으로 혹은 튜브로 투여합니다. 이식 후 2주간은 주 3회 장루를 통한 내시경 및 조직검사를 하며, 그 후 2주간은 주 2회, 그 후 1개월간은 주 1회 등의 과정으로 이식편의 상태를 파악합니다. 정맥영양법이 필요 없고 특별한 거부반응이 없으면 이식 후 1달 가량 지나면 퇴원할 수 있습니다.

거부반응이 발생하면 신속히 적절한 판단을 하여야 하는데 지나친 경우에는 이식 소장을 절제하고 환자의 생명을 구할 것인지 아니면 거부반응에 대한 적절한 치료를 하여 이식 소장을 원상회복토록 할 것인지의 판단이 중요합니다. 본원은 소장이식 성공예 2예 중 이식 후 거부반응이 심하였던 1예를 성공적으로 치료하여 환자와 이식소장을 함께 살리는데 성공한 경험이 있어 이에 적절히 대응하고 있으며, 현재까지 본원에서 경험한 2예는 모두 생존하여 정상적인 생활을 하는 중입니다.

입원 경비

타 장기이식과는 달리 아직도 보험 급여 대상에서 제외되어 전액 본인 부담입니다. 경과에 따라 차이는 있으나 5000만원 내외의 경비가 필요합니다. 추후 소장이식이 보험 적용을 받게되면 다른 장기 이식과 같이 보험 적용이 되면 상당량의 경비가 절감되리라 사료됩니다.

입원 경비

뇌사자 소장이식은 기본적으로 공여자의 소장을 뇌사자로부터 얻는다는 점과 전 소장을 다 이식할 수 있어서 더욱 여유있는 길이의 소장을 이식하여 흡수면적을 충분히 확보할 수 있다는 점이 다릅니다.

그러나 대부분 응급 상황에서 이루어지므로 장청결술이나 기타 대비책이 생체이식에 비하여 상대적으로 여유가 없다는 점과 조직적합항원 결과 보다는 혈액형에 의존하여 이루어집니다.

이식 절차는 타 장기의 뇌사자이식 과정과 유사한데 미리 이식자 등록을 필한 후 적합한 뇌사자 발생 통고를 받으면 즉시 입원하여 이식에 필요한 최종 검사와 함께 수술을 준비하며, 장기가 공급되는 시점에 맞추어 수혜자 수술을 시작하고 이식을 시행합니다.

이식의 모양은 생체이식과 거의 비슷한 과정을 거치나 장간막혈관을 혈관 직경이 더 큰 부위에서 얻을 수 있으므로 미세현미경 수술은 대개 필요 없으며, 주로 상장간막정맥과 비장정맥이 합하는 부위에 정맥문합을, 동맥은 대동맥에 동맥절편을 짧게 덧이어 주는 수술식을 시행함이 일반적입니다.

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