심장이식

심장이식 수술은 다른 방법으로는 치료가 불가능한 말기 심장질환 환자의 심장을 제거한 뒤 건강한 공여자의 심장으로 완전히 치환시켜주는 수술입니다.심장이식수술은 1967년 남아공화국의 버나드(Christiaan Barnard)에 의해 처음 사람에게 성공적으로 시행되었습니다. 그후 1970년대의 일시적인 침체기를 거치면서도 일부 학자들의 꾸준한 연구 덕분에 1980년대 부터는 획기적인 발전을 거듭하게 되었습니다.

심장이식 적응증

  • 심근병증(Cardiomyopath) : 어떠한 치료에도 반응하지 않는 말기의 심근병증은 관상동맥질환과 함께 서양에서 심장이식 수술의 가장 흔한 대상 질환입니다. 일반적으로 생존 가능성이 3개월 미만일 때 가장 확실한 수술 적응이 되고 최근에는 1년 미만의 예상 수명도 수술 적응으로 간주하고 있습니다.
  • 관상동맥질환 : 말기의 상태로 어떠한 치료에도 반응하지 않는 좌심실 부전이 있는 경우에 주로 대상이 됩니다.
  • 심장판막질환 : 어떤 치료에도 반응하지 않는 좌심실부전이 있는 상태에서 심장이식 수술이 가능할 정도의 폐혈관 저항을 가진 경우에 해당됩니다.
  • 선천성심장질환 : 좌심실형성부전증(hypoplastic left heart syndrome)과 같은 복잡한 심장 기형에서 적응이 되는 경우 드물게 시행할 수 있습니다.
  • 심장이식 수술 후 조직 거부반응이 일어난 경우 : 만성 조직 거부반응으로 공여 심장에서 심한 동맥경화증이 생긴 경우 심장이식 재수술의 적응증이 됩니다. 이는 심장이식 재수술의 가장 흔한 원인입니다.
Nomal heart-Heart chambers relax and fill,
then contract and pump.
Heart with Dilated Cardiomyopathy-Muscle fibers have stretched.Heart chamber enlarges

면역학적 검사

심장이식 수술의 성공적인 시행에 있어 수혜자와 공여자 사이의 조직적합성(tissue compatibility)은 중요한 요인을 차지하고 있습니다. 조직적합성 검사로는 먼저ABO 혈액형이 적합해야 하는 것이 필수적이며, 그외에 면역학적적합성을 분석하기 위해서는 일반적으로 다음과 같은 3가지 방법이 사용되고 있습니다.

  • HLA 형별검사 및 교차적합시험(HLA typing and cross-matching) : 심장이식 수술환자 및 공여자의 말 초혈액으로 부터 림프구를 추출하여 임의의 HLA-A,B,C,DR 항혈청들과 반응시켜 항체-항원 반응의 유무를 봄으로써 환자와 심장 공여자 사이의 조직항원(tissue antigen)양상을 비교하는 방법입니다.
  • 백혈구 항체선별검사법( WBC antibody screen) : 림프구 세포독성 선별 검사법(lymphocyte cytotoxicit-y screen) 이라고도 부릅니다. 심장이식 수술환자의 혈청을 다양한 임의의 HLA 항원들과 반응시켜 혈청내에 이미 형성되어 있는 항체의 존재를 파악합니다. 검사 결과는 전체 항체 중에서 반응 항체의 백분율로 표시합니다. 통상 5 ~ 10% 이상의 반응 항체가 있으면 이 환자는 이미 감작 (sensitization)되어 있는 것 으로 판단합니다.
  • 림프구 교차 적합검사 (Lymphocyte cross-match) : 앞의 선별 검사법에서 양성반응이 나오면 환자의 혈청과 예상 심장 공여자의 림프구 사이에 직접적인 교차 적합검사를 시행합니다. 일부 연구에 의하면 이 검사는 양성 반응이 나올 가능성이 낮기 때문에 꼭 실시할 필요가 없다는 견해도 있습니다.

수술의 일반적 원칙

  • 수혜자와 ABO 혈액형이 맞아야 합니다
  • 수혜자와 체격이 비슷해야 합니다.
  • 일반적으로 수혜자의 체중에서 20% 전-후의 체중을 가진 공여자를 선택합니다.
  • 심장병의 병력이 없어야 합니다.
  • 정상 심전도 소견을 보여야 합니다
  • 45세 이하의 환자를 일차 선택 대상으로 합니다. 그러나 정상적인 관상동맥 조영술 소견을 보이는 경우 심장 공여자의 부족을 고려하여 수혜자의 나이에 따라 45세 이상이라도 공여자의 대상으로 할 수 있습니다. 일반적으로 45세 이상의 심장 공여자는 수술 후 공여 심장에서 관상동맥경화증이 발생할 확률이 높기 때문에 좋은 공여자로 부적합니다.
  • 간염 항원이나 AIDS 바이러스 검사상 양성이면 심장 공여의 금기이나, 항생제로 치료되는 전신감염은 금기가 되지 않습니다.

수술의 진단

공여 심장의 획득

(1) 허혈 시간 (Ischemic time)
허혈시간이란 공여 심장을 획득하기 위해 공여심장의 대동맥을 겸자로 차단한 다음, 그 심장을 수혜자의 몸에 연결하여 차단겸자를 풀 때 까지의 시간을 말합니다.
허혈시간은 심근에 혈류가 없는 기간이기 때문에 비가역적인 심근손상을 방지하기 위해 가능한 한 단축되는 것이 좋습니다. 만일 환자와 심장공여자가 같은 병원에 존재하는 경우에는 허혈시간을 줄이기 위해 동시에 수술을 시작하는 것이 원칙이나, 공여 심장의 부족으로 먼 거리에 떨어져 있는 공여 심장을 이용할 수 밖에 없는 경우가 종종 생기는데, 이런 경우 공여 심장을 제거한 즉시 4°C 냉장 상태로 보관하여야 합니다.

(2) 심장이식 수술 동소심장이식 수술(orthotopic cardiac transplantation) - 가장 보편적인 심장이식 수술법이며, 체외순환 하에서 수혜자의 심장을 제거한 뒤 공여자의 심장을 이식합니다. 이소심장이식 수술(heterotopic cardiac transplantation)
- 수혜자의 원래 심장을 그냥 둔 상태에서 공여자의 심장을 그 옆에 이식시켜 주는 방법입니다. 폐혈관 저항의 심한 상승을 보이는 환자에서 적응이 될 수 있으나 많이 사용되지는 않고 있습니다.

수술 후 면역억제치료

면역억제치료는 성공적인 심장이식 수술의 가장 중요한 요인 중의 하나로 사이클로스포린을 중심으로 한 면역억제 치료의 기본으로 복용하고 있습니다.

공여자의 선택

수술 후 4 ~ 6개월 이내에 거부반응이 생길 확률이 가장 높습니다. 이 기간이 지나면 비교적 면역내성 상태에 접어들기 때문에 면역억제제의 사용을 줄여 감염에 의한 위험성을 감소시킬 수 있습니다.

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